top of page
Connexion
Prendre un rendez-vous
Info contact
Prénom
Nom
Date de naissance jj/mm/aaaa
Sexe biologique
Féminin
Masculin
Genré
Identité de genre
Courriel
Je confirme avoir lu les
Termes et conditions
Noms du parent ou tuteur légal
Courriel du parent ou tuteur (pour l'envoi des reçus)
Adresse postale
Téléphone (résidence)
Téléphone (travail)
Téléphone (mobile)
Notes
Histoire de cas
Motifs de consultations
Système du motif de consultation primaire
Date d'apparition des symptômes
Type d'apparition
Diagnostique médical
Autres thérapeutes
Latéralité
Médicaments
Nb d'enfants
Nb de grossesses
Nb accouchements
Nb avortements
Profession / Hobbies / Style de vie
Historique Familial
Diète / Tabac / Alcool / Drogue
Suppléments
Fractures, accidents et traumas
Chirurgies et hospitalisations
Sommeil / regénération
Allergies / Intolérances
Nom du référent
ENVOYER FORMULAIRE
bottom of page
